致命子痫并非完全无解,做好这四点确保母婴平安

要说孕晚期医生最怕什么,子痫前期敢说第二,估计没有谁敢称第一了。子痫前期世界各国出了无数的指南。

全球每年约有 40000 人死于妊娠期高血压疾病,相当于每小时约有 5 人死亡,但这个病其实并非完全不可防不可控。

随着医学科技的进步,目前已经发现四个风险评估及预测指标,今天圈姐就带大家来系统学习一下。

01从孕妇特征进行分层预防

并非每一个孕妇都是子痫前期高危人群,可能发生子痫前期的孕妇是有一些共性的。

美国妇产科医师学会(ACOG)于2019年1月发布的妊娠高血压指南推荐中根据孕妇既往病史及特征列出

① 子痫前期高风险因素:子痫前期史、多胎妊娠、慢性高血压、1型或2型糖尿病、自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征)和肾病;

② 中风险因素:初产妇、体重指数(BMI)>30kg/m2、母亲和姐妹有子痫前期史、年龄≥35岁、社会经济条件和既往分娩小于胎龄儿等个人病史

建议有任何1项高危因素和2项以上中危因素的孕妇在孕16周前开始给予81mg/d阿司匹林治疗,直至分娩。

我国新发布的《妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)》中未对高风险和中风险因素加以区分,且根据中国人口学特征,把BMI高风险值做了调整(为28 kg/m2)。

加上了首次或孕早期或任何时间产前检查(简称“产检”)时血压≥130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)等高危因素。

推荐在孕12~16周起给予50~150mg阿司匹林并维持到妊娠26~28周

综上所述,姐妹们可以参照自己的情况,看看自己是不是属于高危人群,从指南上看,我们圈子几乎有七八成都可能是风险人群。

但这种扩大化的风险人群预估有效性到底如何呢?

加拿大妇产科学会(SOGC)推荐的子痫前期预测风险指标(同ACOG指南),在未每天服用阿司匹林的早孕单胎初产妇中进行了一项队列研究。

对孕妇年龄、BMI、种族、慢性病史、吸烟史和辅助生殖技术妊娠等孕妇特征进行分析后发现,仅BMI与子痫前期的风险显著相关。

在假阳性率为10%的情况下,孕妇特征仅可以预测23%的子痫前期和19%的早产型(孕37周前分娩)子痫前期。

总之指南风险分级无法非常有效检测出有子痫前期风险的女性(在检出率96%时,假阳性率高达94%),有扩大人群的嫌疑。

02用平均动脉压进行预防

平均动脉压(MAP)是每个心动周期中动脉血压的总平均值,是反映组织、器官是否有充足血流供应的重要参数,过高或过低都将对机体造成严重不良影响。

Gasse等以早孕期平均动脉压作为预测因素,在10%的假阳性率下,可以预测34%的足月型子痫前期、48%的早产型子痫前期和60%的早发型子痫前期(34周前发病)。

如同时增加孕妇特征(上文中的风险因素)则可使阳性预测值分别达到37%、55%和70%。

计算方法=(收缩压+舒张压×2)/3。

平均动脉压测量简单,无创,经济成本低,早孕期测量就能预测后续发病,与孕妇高中风险因素相结合,预防能力大大增强。

03用血清学标志物进行预防

这是姐妹们比较熟悉的领域,也是很多专家主推的一部分。

目前研究较为集中的有胎盘生长因子(PlGF)、可溶性Fms样酪氨酸激酶1(sFlt-1)/PlGF、妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)和胎盘蛋白13(PP13)等。

胎盘生长因子(PlGF)

是一种由滋养细胞合成的蛋白,可促进胎盘血管生成。孕妇血清中PlGF降低与子痫前期发生相关。

Torry等发现,正常妊娠期间,妊娠7-15周时PLGF浓度水平相对较低(大约40-50pg/mL),在28-30周时稳定增加至约180pg/mL,在足月(妊娠39-41周)降至约55-65pg/mL。

子痫前期孕妇PLGF浓度水平较正常孕妇显著降低。正常孕妇PLGF平均值为132.6pg/mL,子痫前期孕妇PLGF平均值为40.7pg/mL。

总之,在早孕期和中孕期PlGF是预测子痫前期较好的血清学指标。

sFlt-1/PlGF比值

sFlt-1与PlGF同属于血管生成因子,两者的比值表现出了更好的预测作用。

2016年,在《新英格兰医学杂志》发表的大型前瞻性研究,证实了sFlt-1/PLGF对子痫前期的短期预测价值,并提出和验证了以38作为临界值排除短期子痫前期的发生风险。

结果显示,使用sFlt-1/PLlGF≤38排除未来1周内子痫前期,阴性预测率为99.3%。使用sFlt-1/PLlGF>38,预测未来4周内子痫前期的发生,阳性预测率为36.7%。

与单独使用sFlt-1或PLlGF相比,使用比值具有更高的敏感性和特异性

英国国家卫生与临床技术优化研究所(NICE),2016年发布指南推荐检测sFlt-1/PLGF比值,结合临床评估及后续随访,帮助排除妊娠20~34+6周的疑似子痫前期孕妇。

欧洲心脏病学会(ESC),2018年妊娠期心血管疾病指南也建议,将sFlt-1/PLGF比值≤38用于排除临床子痫前期患者一周内子痫前期的发展。

德国、捷克、丹麦、新西兰等国的指南推荐将sFlt-1/PLGF比值作为子痫前期辅助诊断与短期预测手段。

妊娠相关血浆蛋白A(PAPP)

PAPP-A是早期唐氏筛查的常规指标,以往研究表明低水平PAPP-A与胎盘介导的并发症(PE、小于胎龄儿、死胎)风险相关。

SOGC指南建议,对低PAPP-A孕妇可以考虑使用低剂量的阿司匹林预防上述不良妊娠结局。

但有专家认为它预测价值有限,即便加入其他预测指标,也无法提高其预测阳性水平,所以这个血清学指标被认为价值不高。

胎盘蛋白13(PP13)

PP13由胎盘分泌,是一种与胎盘侵袭有关的蛋白质。关于PP13预测PE的研究结论不一。

有研究发现,孕早期PP13预测重度子痫前期,假阳性率为10%时检出率仅为26%,预测的效果并不理想。

国内刘楼等发现,早孕期PP-13水平预测子痫前期的敏感度为76.92%,特异度为46.59%,预测效果较好。

总之,PP13预测子痫前期的价值还有待验证。

04用超声检查进行预测

子痫前期的发生与子宫螺旋动脉重塑不全及胎盘血管阻力增加有关。

超声多普勒测量的早孕期子宫动脉搏动指数(PI)可以间接反映胎盘血管阻力,从而预测子痫前期。

子宫动脉血流阻力越来越低,以保证越来越多的血液供应,早孕期血流频谱参数平均值分别为:PI为1.92±0.42,第95百分位数为2.60(检查双侧取平均值)

在11周之后,16周之前,测量子宫动脉血流阻力,如果阻力高,发生子痫前期和胎儿生长受限风险高,但是敏感度很低,在39.2-47.8%左右。

如果结合病人的病史以及早孕期血清标记物检测等检测指标可检出67%~79%的子痫前期患者,假阳性率仅为5%。

临床上给予低剂量阿司匹林,可以降低其发生。

05多指标联合检测如何运用

英国胎儿基金会(FMF)网站最新推荐的孕11~14周子痫前期筛查模型为:

结合孕妇特征、MAP、PI值和血清PlGF、PAPP-A的联合筛查,并在其网站上免费提供上述联合筛查模型的早孕期子痫前期预测软件

对于中晚期的孕妇,FMF建议在上述模型基础上增加sFlt-1检测,以提高预测效率。

风险计算器链接:https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia,有需要的姐妹可以自取。

2019年国际妇产科联盟(FIGO)倡议大家使用FMF的早孕期子痫前期筛查软件,并把孕妇特征、MAP、PI值和PlGF四项预测指标估算的风险警戒值定为1∶100。

如高于此值即提示子痫前期高风险,建议早孕期开始给予阿司匹林预防子痫前期直到孕36周。

FIGO也考虑到在医疗资源不足的地区,建议可以先在所有孕妇中进行孕妇特征和MAP联合的初筛,发现高危孕妇再进一步行PlGF和子宫动脉PI检测的二阶段筛查。

总之,目前临床上评估子痫前期的指标有这四个方面,我们国内还没有多个指标联合预测的模型。

但圈姐认为如果您是高风险人群,也应该从多个方面进行关注,以提早采取预防性治疗措施,确保母胎平安。

子痫前期事关两条生命的安危,半点容不得马虎,姐妹们千万不要轻视,加油!

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